アガリクスキュア注文書

下記の購入申込に記入、又は、ＦＡＸにてご注文下さい。
お支払い方法等は、詳しくは、こちらをご覧下さい（通信販売に関わる規約等）
お支払いは原則、後払い（郵便局、コンビニ、銀行、代引き）

ペット用アガリクスサプリメント　
アガリクスキュア(90g)

注文数量を入力して下さい
袋　

＜ご注文・ご請求先＞　　　２度目以降（半年以内）のお客様で　変更がない場合は、赤字（E-mail、お電話番号のみで結構です。）
お名前
	健康太郎（半角カタカナは使用しないで下さい）
ふりがな
	けんこう　たろう（半角カタカナは使用しないで下さい）
E-mail
	caiapo@sky-net.or.jp（必ず、半角英数字でお書き下さい）
郵便番号
	721-0966（新郵便番号でお願いします＜お忘れの時は当社で調べます＞）
住　所
	広島県福山市手城町２－２（都道府県名をお忘れ無く）（半角カタカナは使用しないで下さい）
電話番号
	0849-26-0788（市外局番からお書き下さい）
お支払い方法は、２度目以降の方でも必ずお選び下さい。郵便振替、コンビニエンスストアー・代引き・銀行振込の希望方法をお選び下さい。（全て安心の後払いです）＜ご利用可能なコンビニエンスストアー＞セブンイレブン・ローソン・ファミリーマート・デイリーヤマザキ・サークルＫ・サンクス・ミニストップ・ampm・ココストアー・サンエブリー・スリーエフ・セーブオン・ポプラ・くらしハウス・ヒロマルチェーン・エブリワン・ハートイン・コミュニティストア・チックタック・タイムリー
支払い方法
お届け希望日時	月日　希望時間

ご意見・ご要望がございましたらお書きください。

　　　　
（注意：現在フォームの送信方法を一部変更しております。E-mailは、半角英数で正確にお書き下さい）

ブラウザーによっては、上記フォームがうまく送れないことがあります。ご注文・問い合わせ等を頂い
た時は、２４時間以内に確認メールをお送り致します。メールで注文・問い合わせは、caiapo@sky-net.or.jp